Séance du Conseil municipal, décembre 2010

M. VRAIN, conseiller municipal – Merci, Monsieur le Maire. Le débat est libre. Monsieur le Maire, chers collègues, nous débattons aujourd'hui de l'avenir de l'hôpital et de la santé publique à Nantes. Vaste sujet mais, sur ce point, la Ville n'a finalement qu’une intervention limitée, même si la volonté est là et, au nom des alternatifs, nous soutenons les initiatives prises en ce sens par la Ville. L'organisation de la santé est en France fondamentalement une compétence de l’État. Je vous propose simplement des éléments de débat sur la politique actuelle menée par le Gouvernement qui s’évertue à dépecer le service public de santé.

La santé repose autant sur les dispositifs de prévention, la santé publique, que sur l’organisation des soins proprement dits. Si l'espérance de vie s'est considérablement accrue au cours du dernier siècle, c’est certes grâce aux progrès de la médecine et de la recherche pharmaceutique, mais aussi grâce à une plus grande attention portée à la prévention et à l'hygiène. Des vies ont été sauvées à la fois en généralisant le lavage des mains à l'hôpital et en inventant la pénicilline. En France, il faut reconnaître que la santé publique est le parent pauvre. Il faut en particulier noter le peu de place qu’occupe la prévention dans les formations des soignants et heureusement que les actions de la Ville compensent un peu ce manque.

Ces attitudes de prévention, qui accompagnent les soins, sont de fait peu génératrices de profits pour les acteurs privés du soin, mais par contre génératrices d’économies publiques. Dans quel but une entreprise privée aurait elle intérêt à faire spontanément de la prévention alors que celle-ci est susceptible de grever des recours à des soins rémunérateurs? Reconnaissons aussi que malheureusement, cette absence d’investissement dans la prévention se retrouve dans l’hôpital public qui concentre ses moyens principalement sur le soin. La prévention devrait être prise en charge par la puissance publique, en appui aux initiatives souvent remarquables du secteur associatif. L’intérêt général doit conduire à un service public dont la mission est d’assurer un traitement égal pour toutes et tous.

A côté de la prévention, l’organisation des soins est l’autre volet d’une politique de santé, mise en œuvre grâce aux cotisations sociales et se décline aussi bien avec les établissements hospitaliers qu’avec la médecine de ville et ses multiples auxiliaires, infirmiers, aides-soignants, etc. Autant, la nécessaire rationalisation des moyens matériels importants implique une certaine centralisation de l’hôpital, autant la médecine de ville nécessite proximité et disponibilité.

Il nous faut constater que la médecine ambulatoire a été quasiment intégralement laissée au secteur privé, médecins ou soignants payés à l’acte, donc intéressés logiquement par leur multiplication, ce qui induit la rapidité des temps de consultation. Or, au début des années 80, la gauche avait lancé une expérience, tout près d'ici, à Saint-Nazaire: la création d'un centre de santé auquel les médecins libéraux pouvaient s'affilier en étant salariés et qui offrait à l'ensemble de la population des soins ambulatoires de proximité. Cette expérience qui ouvrait la voie à un véritable service public de médecine de ville a malheureusement été interrompue sans que les évaluations aient été rendues publiques. Le gouvernement de l’époque a enterré l’initiative. Nous souhaitons, pour notre part, qu'elle soit reprise.

Ce même paiement à l’acte, à l’œuvre dans la médecine de ville, l’est de façon généralisée dans les cliniques privées mais paradoxalement aussi dans l’hôpital public avec ce droit pour les médecins d’avoir une clientèle privée. Cette mécanique perverse du paiement à l’acte est relayée dans les établissements hospitaliers, privés et publics, par l’instauration de la tarification à l’activité, la fameuse T2A qui peut conduire à sélectionner les actes les plus rentables. Ainsi a-t-on pu constater qu’il y a bizarrement à peu près deux fois plus de césariennes dans le privé que dans le public. Cette tarification à l'activité introduit la logique du privé au sein même du service public puisqu’à côté de l’enveloppe du MIGAC (Mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation), les hôpitaux publics sont financés par recours à la T2A, prévu à 100 % en 2012. Alors que dès 2006 le déficit cumulé des hôpitaux publics était de 350 M € en France, au même moment, le groupe privé de la Générale de Santé a versé des dividendes à ses actionnaires à hauteur de 420 M €. On assiste bien de fait, de par les mécanismes mis en œuvre à un véritable transfert de ressources publiques vers des intérêts privés.

Il nous paraît donc essentiel de réaffirmer que la santé n'est pas une marchandise, mais un droit et nous considérons que la politique actuelle de baisse des dotations budgétaires et la fermeture des hôpitaux de proximité est inacceptable. La lutte pour le maintien de l'hôpital de Carhaix, tout comme le mouvement contre la fermeture des petits blocs opératoires à Guéret, a été emblématique de la résistance des femmes et hommes de terrain contre ce rouleau compresseur de la rationalisation comptable. Ce n’est pas la loi HPST ou la récente proposition du gouvernement sur la modulation des honoraires médicaux qui va faire baisser les inégalités face aux soins.

Cette politique de désinvestissement qui profite au privé n’épargne pas les grands hôpitaux, avec souvent des conséquences catastrophiques pour les personnels comme pour les malades. En 2008, le CHU de Nantes a adopté un plan de retour à l'équilibre qui s'est traduit par la suppression de 400 emplois de soignants. Pris en étau entre les restrictions budgétaires et les exigences du service public, le CHU a choisi de se plier aux pressions de l’ARH qui faisait miroiter 10 M € pour soulager la dette de 30 M €. Accepter cette option, présentée comme la seule solution raisonnable, c’était reconnaître que les 400 soignants étaient en trop. Peut-on penser que la qualité des soins n’en ait pas été affectée, malgré la conscience professionnelle et le dévouement des personnels? Cette seule logique comptable se manifeste d'ailleurs désormais jusque dans le choix des dirigeants puisque les nouveaux directeurs d'hôpitaux peuvent aussi être recrutés parmi les dirigeants d’entreprises privées, sans suivre le cursus complet de formation à l’Ecole de Santé Publique de Rennes. Comme si c’était la même chose de gérer un hôpital et une gare ! Comme si les malades n'étaient qu’une forme un peu particulière de marchandise et les patients de simples clients !

Alors, le CHU, privé d’une partie de ses moyens, lentement dépecé et en partie bradé au privé au nom de la pseudo-complémentarité public-privé, avec les grands et beaux projets de l’IHU, faut-il le placer sur l’Ile de Nantes ou en périphérie? Poser quelques questions permettrait de poursuivre un débat que nous n’avons jamais eu avant aujourd’hui, alors que de nombreuses études ont été faites il y a des années. Faut-il tout rassembler en un seul lieu compact en matière d’équipement? Les consultations doivent-elles être obligatoirement regroupées? La compacité est-elle une nécessité ou un geste architectural? La démolition/reconstruction systématique pour tout l’existant est-elle la plus optimale économiquement? La surcharge induite par ce type de grand projet a-t-elle une influence sur l’inflation des coûts dans le BTP susceptible de se répercuter sur d’autres projets comme les logements? Se pose donc la question du rythme de construction. Quelle est l’insertion dans l’ensemble dans la ville?

La forme de la ville que nous voulons et que nous mettons petit à petit en œuvre à Nantes, ville apaisée mais dense, perméable et accessible, n’induit-elle pas une certaine distribution des fonctions sur l’espace public, une ouverture des îlots? Faisons en sorte, chers collègues, que la nouvelle centralité de notre agglomération qu’est l’Ile de Nantes accueille dignement notre hôpital public en développant cette forme de ville qui fait la signature de Nantes. Merci.

M. LE DEPUTE-MAIRE – Merci, Monsieur Vrain. La parole est à Madame Sotter.

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